Enfermedad arterial periférica

La enfermedad arterial periférica incluye todas las enfermedades arteriales, generalmente producidas por la aterosclerosis, excluyendo los vasos coronarios e intracraneales. Por lo tanto, incluyen las arterias carótidas, las arterias vertebrales, mesentéricas, renales y la enfermedad arterial de las extremidades superiores e inferiores. Su presencia se asocia con aumento de presentar complicaciones cardiovasculares, como síndrome coronario agudo, aneurisma aórtico o ictus y muerte cardiovascular; generalmente, las personas con enfermedad coronaria también padecen de enfermedad vascular periférica.

Suele manifestarse a partir de los 50 años, aumentando su prevalencia con la edad. Los pacientes con enfermedad arterial periférica tienen mayor riesgo de afectación coronaria y/o cerebrovascular, su riesgo de mortalidad, por cualquier causa, es tres veces superior a los pacientes sin EAP, tienen un riesgo de progresión de isquemia crónica que amenaza las extremidades inferiores y de amputaciones.

En la mayoría de los casos, la enfermedad arterial periférica, sobre todo en población anciana, es una manifestación de aterosclerosis sistémica (acúmulo de depósitos grasos en las paredes de las arterias), que provoca disminución de la cantidad de sangre que fluye a las extremidades y el oxígeno y los nutrientes disponibles para los tejidos. También pueden formarse coágulos en las paredes de la arteria, lo que reduce aún más el tamaño interno del vaso y podría obstruir arterias principales.

Dentro de sus formas de presentación se encuentran la claudicación intermitente, el dolor en reposo y la isquemia crítica de miembros inferiores

Dependiendo de su localización, hay 3 patrones de oclusión arterial, que determinarán la forma clínica de presentación: oclusión aorto-iliaca, oclusión fémoro-poplítea y oclusión poplítea-distal o infrapoplítea y pueden existir patrones combinados de afectación arterial en múltiples territorios:

Los factores que aumentan el riesgo de padecer la enfermedad arterial periférica comprenden:

• Tabaquismo: probablemente es el factor de riesgo más importante y es directamente proporcional a su consumo; el riesgo de padecer EAP es casi seis veces más entre los fumadores y agrava el proceso isquémico establecido, aumentando el riesgo de amputación.
• Diabetes mellitus: duplica el riesgo de padecer EAP y multiplica por 10 la probabilidad de sufrir una amputación. La claudicación intermitente es aproximadamente el doble de común entre los pacientes diabéticos que entre los pacientes no diabéticos
• Sexo masculino, principalmente en los grupos más jóvenes.
• Edad, la prevalencia de la enfermedad aumenta progresivamente con la edad. Se inicia después de los 40 años.
•  Dislipemia: fundamentalmente la combinación de hipertrigliceridemia y niveles bajos de colesterol bueno (HDL).
• Hipertensión arterial.
• Antecedentes familiares de enfermedad arterial periférica, enfermedad cardíaca o accidente cerebrovascular.
• Niveles altos de homocisteína, un componente de la proteína que ayuda a crear y mantener el tejido.

Debido al envejecimiento de la población y al aumento en la incidencia de factores de riesgo, su prevalencia ha aumentado en los últimos años.

Algunos de estos factores de riesgo (edad, sexo o antecedentes familiares) no se pueden modificar; sin embargo, existen otros que sí se pueden controlar  (tabaquismo, hipertensión, hiperlipidemia, diabetes mellitus, obesidad o malos hábitos alimenticios) con simples cambios del estilo de vida , como dejar de fumar, hacer ejercicio regularmente y realizar una dieta cardiosaludable, tan importantes como el tratamiento farmacológico para mejorar la diabetes, evitar la obesidad y disminuir las cifras de colesterol y triglicéridos.

Presentación clínica

Crónica

Abarca desde formas asintomáticas a diferentes manifestaciones clínicas, como dolor, calambres y claudicación intermitente (fatiga, disconfort o dolor que se produce en los músculos de la pierna debido a la isquemia inducida por el ejercicio y que cede con el reposo). En los casos graves de EAP, pueden presentarse síntomas de dolor al descansar, ulceración y lesiones tisulares graves (gangrena) que, si no se tratan, pueden acabar en la amputación del miembro inferior.

La clasificación de FONTAINE, agrupa los síntomas en 4 estadíos

La claudicación intermitente típica se caracteriza por la aparición de dolor en las masas musculares, provocado por la marcha y cesa inmediatamente después de suspender el ejercicio. El dolor siempre se presenta en los mismos músculos y después de recorrer una distancia similar, siempre que se mantengan la misma pendiente y la misma velocidad.     

Aguda

Aausencia o disminución brusca de flujo arterial en una extremidad, a consecuencia de dos tipos de accidentes vasculares, los embólicos (y los trombóticos (habitualmente, una placa de ateroma). Los síntomas típicos son dolor, palidez, ausencia de pulsos, parálisis y parestesia.

Clasificación de la isquemia arterial aguda de las extremidades

La isquemia aguda es la forma más grave y puede conducir a la amputación del miembro y a la muerte del paciente, pero las formas menos graves o asintomáticas están asociadas con un alto riesgo de morbimortalidad cardiovascular, una reducción en la movilidad y un descenso de la calidad de vida relacionada con la salud de la persona.  Existen tres factores que influyen en el riesgo de extremidad inferior comprometida: las heridas, la isquemia y la infección del pie, siendo necesario actuar rápidamente ante su aparición.

Diagnóstico

Exploración física: piel fina, brillante y atrófica, uñas de los pies engrosadas y estriadas, y pérdida de vello en pies y dedos de los pies. Las pulsaciones están disminuidas o ausentes, y la extremidad puede sentirse fría al tacto.

• Un signo típico es la palidez cuando se levantan las piernas y el rubor cuando se dejan colgando.
• Análisis de sangre: detectar niveles elevados de colesterol, triglicéridos y presencia de diabetes.
• Índice tobillo-brazo (relación presión arterial en las piernas y brazos) La presión arterial debe ser similar o algo mayor en las piernas que en los brazos. Un valor inferior es diagnóstico de enfermedad arterial periférica.

Un índice tobillo-brazo alterado aumenta a más del doble el riesgo de eventos coronarios, mortalidad cardiovascular y muerte por cualquier causa a los 10 años de seguimiento.

• Prueba de esfuerzo en tapiz rodante: permite conocer la capacidad funcional, valorar la eficacia del tratamiento   y programar la rehabilitación cardiaca.
• Pruebas de imagen:
  • Ecografía doppler: permite la anatomía y el estado hemodinámico de las arterias y evaluar el flujo sanguíneo, identificando las arterias bloqueadas o estrechadas.
  • Angiografía, inyectado contraste en los vasos sanguíneos para ver el flujo sanguíneo de las arterias en tiempo real, mediante resonancia o tomografía computarizada (TAC).
  • La arteriografía sigue considerándose el método diagnóstico estándar en los casos de isquemia aguda, porque caracteriza mejor las lesiones arteriales.

Tratamiento

El tratamiento de la enfermedad arterial periférica tiene dos objetivos principales, controlar los síntomas, como el dolor de piernas, para poder retomar las actividades físicas y detener el avance de la aterosclerosis en todo el cuerpo, para reducir el riesgo de sufrir un evento cardíaco y/o un accidente cerebrovascular.

El tratamiento médico óptimo incluye el control de los factores de riesgo cardiovascular con tratamiento farmacológico con antihipertensivos (se recomienda una Presión Arterial < 130/85mmHg), terapia antiplaquetaria de por vida y estatinas, para reducir la concentración sérica de colesterol LDL o malo (< 70 mg/dl), hipolipemiantes y antiagregantes). En pacientes diabéticos, se debe alcanzar un control óptimo de la glucemia para mejorar el resultado clínico relacionado con la extremidad, reduciendo la tasa de amputación y mejorando la permeabilidad tras la cirugía.

La Rehabilitación cardiaca, ofrece programas de ejercicio físico supervisado para pacientes con claudicación intermitente que han demostrado mejorar los síntomas y espaciar su aparición. Incluyen el ejercicio progresivo hasta provocar el dolor de la claudicación, seguidos de un periodo de reposo, en cinta rodante o suelo, en sesiones que duran entre 30-60 minutos 3 veces por semana durante al menos 3 meses.

En casos de mayor gravedad de obstrucción a la circulación, que no responden a los cambios realizados en el estilo de vida ni a la terapia farmacológica, con limitaciones de la calidad de vida, en pacientes con múltiples comorbilidades y elevado riesgo quirúrgico puede estar indicada la terapia endovascular, mediante Angioplastia (dilatación de la arteria estenosada) con balón y/o stents, realizada por cateterismo, para aumentar el flujo sanguíneo.

La isquemia crítica y la isquemia aguda de las extremidades amenazan la extremidad y requieren una estrategia más urgente:

• Cirugía de bypass: injerto con un vaso sanguíneo de otra parte del cuerpo, o un vaso hecho con tejido sintético (artificial), para redirigir el flujo sanguíneo alrededor de una arteria estrechada o bloqueada.
• Endarterectomía carotídea: procedimiento quirúrgico que consiste en extraer la placa de ateroma de la luz del vaso afectado, sin lastimar la arteria. Muy útil en las obstrucciones de las arterias carótidas, en ateromatosis situadas en bifurcaciones arteriales y en algunas circunstancias se combina con la realización de puentes arteriales.
• Embolectomía o trombectomía es una técnica que se realiza con un catéter-balón, que se introduce en la arteria proximalmente a la oclusión y luego de atravesar ésta, se infla y retira arrastrando los coágulos. Esta práctica se puede realizar en solitario o bien agregar terapia trombolítica.
• Terapia trombolítica: cuando un coágulo sanguíneo bloquea una arteria, se inyecta un medicamento para disolver el coágulo dentro de la arteria hasta que este se desintegre.
• Abordaje híbrido (cirugía abierta con procedimientos de bajo riesgo, como la endarterectomía, combinado con reparación endovascular), en pacientes de alto riesgo quirúrgico.
• Amputación: indicada cuando la intervención vascular no es posible o en presencia de infección no controlada, dolor en reposo que no cede y gangrena progresiva.
• Angiogénesis, terapia con células madre (grupo de células que provienen de una sola célula madre original y se cultivan en un laboratorio) o medicina regenerativa, promueve la reparación de tejidos enfermos, disfuncionales o lesionados utilizando células madre o sus derivados. En la enfermedad arterial periférica, su uso, aún no generalizado, podría aliviar los síntomas isquémicos, mejorar la capacidad funcional y prevenir la amputación.
• La terapia génica se encuentra en investigación. Se inyecta material genético, codificado para las proteínas, que puede ayudar a aumentar la revascularización en los miembros con isquemia.
• Cámara hiperbárica: el oxígeno hiperbárico en pacientes que no pueden ser revascularizados, puede reducir el riesgo de amputación en pacientes diabéticos y ser un tratamiento coadyuvante de la revascularización en pacientes con isquemia crítica.

Recomendaciones

• Dieta saludable: Una dieta saludable basada en frutas, verduras y productos integrales, y baja en grasas saturadas, colesterol y sodio, puede ayudar a controlar el peso, la presión arterial y el colesterol y a reducir el riesgo de ateroesclerosis.
• Ejercicio físico regular: favorece el consumo de oxígeno por los tejidos, mejora la circulación y promueve el desarrollo de nuevos vasos sanguíneos que forman un bypass natural alrededor de las obstrucciones (vasos colaterales). Su eficacia se mide según la distancia que se puede caminar sin sentir dolor.
• Deje de fumar: el tabaco daña las arterias y es un factor de riesgo muy importante en la aparición y empeoramiento de la enfermedad arterial periférica. Dejar de fumar es la mejor manera de detener la progresión de la aterosclerosis y reducir el riesgo de complicaciones. Es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de la claudicación.
• Control del peso, la obesidad se asocia con mayores riesgos relativos de mortalidad total y enfermedades cardiovasculares y la grasa abdominal, se asocia con enfermedad oclusiva arterial periférica, independientemente de los factores de riesgo cardiovascular
• No use prendas ajustadas de cintura hacia abajo.
• Procure mantener calientes y protegidos los miembros inferiores, usando calcetines de lana, pero evitando las fuentes directas y extremas de calor. No utilice mantas eléctricas y/o bolsas con agua caliente.
• Evite las heridas en las extremidades inferiores mediante:
• Lavado diario los pies, secarlos bien e hidratarlos (nunca en pliegues cutáneos ni en piel húmeda), para prevenir la formación de grietas o fisuras que puedan causar infecciones.
•  no andar descalzo.
•  utilizar calzado seguro y cómodo, sin zonas de roce o ásperas que pudieran provocar lesión.
• Cuidado de las uñas: córtelas con tijera de punta roma, o mejor, límelas con limas de cartón. Mejor cortarlas después de tener los pies en agua tibia durante cinco minutos.
  • Las heridas arteriales pueden aparecer repentinamente o estar provocadas por un traumatismo en los pies o en los dedos de los pies (fractura de un dedo, roce de un zapato que ocasiona ampollas). Reconocer y tratar rápidamente las lesiones por presión o de infección del pie es fundamental para reducir la pérdida de tejido de los pacientes con enfermedad arterial periférica.
  • Las personas con enfermedad arterial periférica, especialmente las que tienen diabetes, tienen riesgo de padecer una cicatrización deficiente de las llagas y lesiones en la parte inferior de las piernas y en los pies.
• Eleve el cabezal de la cama de 10 a 15 centímetros; mantén las piernas por debajo del nivel del corazón, para aumentar el flujo sanguíneo hacia los pies, disminuye el dolor.
• Tome correctamente el tratamiento médico prescrito (fundamentalmente para la hipertensión, la diabetes y la dislipidemia), evite automedicarse y no interrumpa ni abandone el tratamiento sin indicación médica.
• Evite ciertos medicamentos para el resfriado, de venta libre, que contienen pseudoefedrina, ya que estrechan los vasos sanguíneos y pueden incrementar los síntomas de la enfermedad de las arterias coronarias.
• Manejo del estrés: relajarse, tener sueño de calidad y afrontar los problemas puede mejorar tu salud física y emocional. Técnicas saludables como la relajación muscular y la respiración profunda le ayudarán a conseguir un estado más sereno.
• Cuidados de la úlcera
  Una buena limpieza es primordial para conseguir las condiciones necesarias que favorezcan la cicatrización de la úlcera y disminuir el riesgo de infección.
  Humedezca la zona con agua o suero salino antes de la retirada del apósito, disminuye el dolor, el sangrado y el daño en la zona perilesional.
  Lave con agua y jabón.
  Limpie la ulcera con suero fisiológico suavemente y seque suavemente.
  El vendaje compresivo está contraindicado siempre.

Concepción Fernández
Actualizado junio 2023