El cáncer y la enfermedad cardiovascular pueden coexistir en un mismo paciente debido a la presencia de factores de riesgo comunes y mecanismos biológicos. Ambas enfermedades se engloban en el concepto de enfermedades crónicas como consecuencia de factores genéticos, fisiológicos, ambientales y conductuales (industrialización, pobreza, tabaquismo, alcohol, alimentos procesados e inactividad física), con el consiguiente riesgo de hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus (DM), alteraciones de los lípidos y/o obesidad, fomentando tanto la aparición como la progresión de ambas enfermedades. La incidencia y la prevalencia de las enfermedades cardiovasculares y el cáncer han aumentado en las últimas décadas hasta convertirse en las principales causas de muerte. Aunque los tratamientos antitumorales son más efectivos y ha mejorado significativamente la supervivencia al cáncer, pueden tener varios efectos secundarios cardiovasculares (cardiotoxicidad), responsables de una importante morbilidad y mortalidad a largo plazo en pacientes con cáncer. Además, de los pacientes diagnosticados de cáncer, aproximadamente uno de cada tres, tiene antecedentes de problemas cardiovasculares o factores de riesgo cardiovascular, como diabetes, hipertensión, tabaquismo y/o dislipemia. Por otro lado, los pacientes que han padecido una insuficiencia cardiaca o un infarto, presentan mayor riesgo que la población general de desarrollar cáncer durante el seguimiento y entre un 4-10% de los pacientes con síndrome coronario agudo o cardiopatía isquémica crónica tienen un antecedente de cáncer.
Cardiotoxicidad
La cardiotoxicidad es cualquier lesión cardiaca (funcional o estructural) relacionada con el tratamiento del cáncer (incluye la quimioterapia, la radioterapia y el propio cáncer). Puede ser aguda, subaguda o tardía, manifestándose muchos años después de la quimioterapia o la radioterapia, y afectar a diferentes estructuras del corazón y provocar hipertensión, insuficiencia cardíaca, aterosclerosis y enfermedad arterial coronaria, enfermedad valvular, hipertensión pulmonar, trombosis arterial/venosa, trastornos de la conducción cardíaca y arritmias cardiacas , enfermedad pericárdica y enfermedad vascular periférica y accidente cerebrovascular.
La cardiotoxicidad empeora tanto el pronóstico cardiovascular como el oncológico, cuando obliga a modificar o suspender tratamientos potencialmente curativos, con profundas repercusiones en la calidad de vida y la supervivencia de los pacientes con cáncer.
Cardio oncología
La cardioncología es una subespecialidad médica que aborda la vigilancia, prevención, detección, tratamiento y seguimiento de las complicaciones cardiovasculares de los pacientes con cáncer durante todo el proceso del cáncer: antes (evaluación del riesgo), durante (detección de toxicidad cardiovascular) y después del tratamiento del cáncer(supervivencia). Para ello tiene en cuenta el tratamiento elegido, los síntomas del paciente (dolor torácico, alteración del ritmo, falta de aire…) y las características personales del paciente (riesgo cardiovascular, enfermedades previas y respuesta al tratamiento)
Evaluación del riesgo cardiovascular
El riesgo de desarrollar eventos cardiovasculares secundarios al tratamiento oncológico y su recuperación, van a depender tanto del tratamiento antitumoral administrado (fármaco, dosis, vía de administración y/o eliminación…) como de la respuesta individual de cada paciente, en función de los antecedentes (edad, estado funcional, cardiopatía y/o factores de riesgo cardiovascular previos, radioterapia previa y/o presencia de otras enfermedades).
Evaluar de manera integral la salud cardiovascular antes de iniciar el tratamiento del cáncer permite optimizar el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares preexistentes y los factores de riesgo cardiovasculares modificables con el objetivo de reducir el riesgo de complicaciones cardiovasculares durante y después del tratamiento del cáncer.
Los pacientes con riesgo alto serán derivados al cardiólogo para un seguimiento y tratamiento oportuno que minimice el riesgo cardiovascular. Los pacientes con riesgo moderado tendrán un seguimiento cardíaco más estrecha, con control estricto de los factores de riesgo cardiovascular y los pacientes de bajo riesgo pueden ser seguidos dentro del programa de oncología, pudiendo ser derivados al cardiólogo si no se consigue el control adecuado d ellos factores de riesgo.
El riesgo cardiovascular puede variar según el tipo y el estadio del cáncer, los tratamientos contra el cáncer, las dosis y las enfermedades previas que tenga el paciente.
Los supervivientes de cáncer tienen un riesgo de 2 a 7 veces mayor de fallecer de ECV que la población general. La evaluación del riesgo al final del tratamiento es muy importante para identificar a los pacientes de alto riesgo, que necesitarán un seguimiento cardiovascular a largo plazo. El intervalo y duración del seguimiento dependerá del riesgo inicial identificado, tratamiento antitumoral recibido y de si ha habido eventos cardiovasculares durante el tratamiento.
Vigilancia cardiovascular
Consiste en una evaluación clínica cuidadosa y un examen físico durante el tratamiento del cáncer para detectar signos y síntomas tempranos de enfermedad cardiovascular:
- Control estricto de la presión arterial, dependiendo del tipo de fármaco antitumoral, en cada visita médica, y en casa, toma diaria, durante el primer ciclo, después de cada aumento de la dosis y posteriormente semanal, si no hay alteraciones significativas.
- En pacientes con riesgo de arritmias, se realizarán electrocardiogramas seriados, dependiendo del tratamiento y de la aparición de síntomas.
- Análisis de sangre: medición de marcadores cardiacos inicial y posteriormente, según el tratamiento antitumoral, el riesgo y/o estado clínico del paciente. La elevación de estos marcadores cardiacos alertará de una posible cardiotoxicidad.
- Pruebas de imagen: el ecocardiograma y la resonancia cardiaca se realizarán según el riesgo de cada paciente, al inicio, durante y al final del tratamiento antitumoral y siempre que aparezcan nuevos síntomas cardíacos.
Control de los factores de riesgo cardiovascular
Las medidas con mayor impacto en la mejora de la supervivencia y calidad de vida de los pacientes con cáncer son el control de los factores de riesgo cardiovascular (hipertensión, tabaquismo, dislipidemia, obesidad central, síndrome metabólico y diabetes) y los cambios adecuados en el estilo de vida (la restricción del consumo de sal , control del peso, aumento de la actividad física, moderación y/o cesación en el consumo de alcohol, y aumento del consumo de frutas, verduras y productos lácteos), que además facilitan el control de los otros factores de riesgo que puedan coexistir, como obesidad, dislipemia o diabetes.
Decálogo de recomendaciones
- La dieta mediterránea con alto consumo de fruta, verduras, legumbres, productos integrales, pescado y ácidos grasos insaturados (sobre todo aceite de oliva).
- Azúcares de absorción lenta (fruta: 2 a 3 raciones al día, verduras y hortalizas: 2 a 3 raciones al día, cereales preferiblemente integrales: 30-45 g de fibra al día).
- Grasas mono o poliinsaturadas (aceite de oliva, frutos secos crudos, se debe restringir al máximo el consumo de mantequilla y margarina)
- Proteínas (legumbres, pescado a diario, marisco ocasionalmente, carne roja 1-2 raciones al mes, carnes de pollo, pavo y conejo varias veces a la semana, evitar embutidos).
- Productos lácteos desnatados.
- Se debe reducir el consumo de sal, a 1 gr/día en especial en los pacientes hipertensos o con insuficiencia cardiaca.
- Restringir la ingesta de azúcares libres, especialmente bebidas azucaradas, a un máximo del 10% de la ingesta energética.
- Alcanzar y mantener un peso saludable y reducir el índice de masa corporal y la circunferencia abdominal, sin comprometer la buena nutrición general, tiene un efecto beneficioso en los factores de riesgo metabólicos (PA, lípidos circulantes, tolerancia a la glucosa), mejora la respuesta al tratamiento y el pronóstico y reduce el riesgo cardiovascular.
Perímetro de la cintura < 94 cm (varones)/< 80 cm (mujeres).
- El ejercicio físico debe ajustarse en frecuencia, duración e intensidad a cada paciente; la caminata es la forma de ejercicio más natural, simple y fisiológica, empezando a una intensidad baja y avanzar gradualmente; caminar a paso más o menos vivo al menos 30 min diarios 5 días a la semana, más diversas actividades laborales o caseras (jardinería o labores domésticas) son suficientes para ayudar a la prevención cardiovascular.
- El consumo de tabaco debe abandonarse radicalmente. El esperable aumento de peso (una media de 5 kg) se compensa con los beneficios para la salud de abandonar el tabaco.
- El consumo de alcohol se asocia a múltiples riesgos para la salud (Aumento de la Tensión arterial, riesgo de arritmias cardiacas, muerte súbita y accidentes cerebrovasculares hemorrágicos) que contrarrestan significativamente cualquier potencial efecto beneficioso.
- Presión arterial
Comorbilidad más frecuente en pacientes con cáncer, dado que las terapias antitumorales causan HTA por diferentes mecanismos, fundamentalmente por los fármacos. Cambios adecuados en el estilo de vida, como la restricción del consumo de sal, control del peso, aumento de la actividad física, moderación en el consumo de alcohol, y aumento del consumo de frutas, verduras y productos lácteos son imprescindibles y a veces suficientes para el control de la tensión arterial.
- Pacientes con alto riesgo cardiovascular: ≥130 mmHg sistólica y/o ≥80 mmHg diastólica
- En caso contrario: ≥140 mmHg sistólica y/o ≥90 mmHg diastólica
- Colesterol
Los pacientes que reciben tratamiento antitumoral, particularmente los que han sido radiados, tienen un riesgo incrementado de sufrir síndromes coronarios, razón por la cual las modificaciones del estilo de vida relativas a dieta, ejercicio, suspensión del uso del tabaco, etc son necesarias para la prevención primaria y secundaria de la aterosclerosis.
- Muy alto riesgo cardiovascular: LDL < 55 mg/dl
Colesterol no-HDL (bueno) < 85 mg/dl
- Alto riesgo cardiovascular: LDL < 70 mg/dl
Colesterol no-HDL (bueno) < 100 mg/dl
- Riesgo cardiovascular moderado: LDL < 100mg/dl
Colesterol no-HDL (bueno) < 130 mg/dl
- Glucemia
Durante la fase del tratamiento antitumoral no es infrecuente el descontrol de las cifras de glucemia o la aparición clínica de la diabetes. Por ello es necesario el control de la glucemia en ayuno y la hemoglobina glicosilada, que refleja el control glucémico en los últimos 120 días. Cambios en el estilo de vida, entre ellos dejar de fumar, dieta baja en grasa, dieta alta en fibra, actividad física aeróbica y entrenamiento de fuerza son los pilares inicialesdel control de la glucemia.
- Glucemia en ayunas inferior a 110 mg/dL (e idealmente por debajo de 100)
- Hb glicosilada < 7% y en pacientes >75 años: HbA1c 7,5 - 8%
- Tratamiento médico
La complejidad del tratamiento y efectos secundarios (fatiga, náuseas, vómito, alopecia, de la piel, del apetito, del olfato, estreñimiento o diarrea), no deben de ser barreras para cumplirlo ni abandonarlo; no se automedique, consulte a su médico y/o enfermera que le darán las pautas necesarias para el buen seguimiento del mismo.
- Consulte a su médico y/o enfermera si:
- Aumento brusco de peso (>2kg en <48h)
- Dificultad para respirar
- Hinchazón en piernas y/o tobillos
- Dolor en el tórax con los esfuerzos
- Palpitaciones
- Perdidas de conocimiento o mareos intensos Síncope o mareo
Contenido elaborado por: Concepción Fernández. Diciembre 2022.